加載中........
×

体彩3d走势图:急性心肌梗死患者闌尾切除術麻醉一例

2019-5-24 作者:秦忠林 劉家波   來源:云南醫藥 我要評論0

患者,女性,63歲,40kg,高血壓病史9年,糖尿病史3年。因“胸痛4d,轉移性右下腹疼痛9h余?!奔蔽V厝朐?,診斷為:1、腹痛原因待查:急性闌尾炎?2、局限性腹膜炎;3、急性心肌梗死;4、心包積液;5、雙側胸膜腔積液;6、左腎囊腫;7、高血壓;8、糖尿病。CT檢查示:1.闌尾炎影像、闌尾糞石影像;2.升結腸擴張積液;3.左腎上極約2.8 cm囊腫;4.掃描范圍內心包腔及雙側胸膜腔少量積液;5.肝膽胰脾、右腎平掃未見異常。
 
患者4d前無明顯誘因突發胸部灼燒樣疼痛伴大汗淋漓,左上肢麻木感,予硝酸甘油含服等處理后疼痛緩解。入院心肌酶:超敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)3445Pg/mL,肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常(<2.88ng/mL)。心電圖(ECG):1、竇性心律;2、陳舊性前間壁心肌梗死。血常規:白細胞:10.45×109/L、中性粒細胞:9.35×109/L。完善相關輔助檢查后急診擬行剖腹探查:闌尾切除術?;頰呷朧質跏沂?,BP:106/60mmHg,HR:90次/min,呼吸:21次/min,SPO2:96%?;頰吣9嬲?,無明顯硬膜外麻醉禁忌癥,選擇胸12-腰1(T12-L1)間隙穿刺頭側置管4.0 cm,2%利多卡因16mL+5%碳酸氫鈉4mL利堿液分次(3mL、7mL)硬膜外給藥,麻醉平面達T6。
 
術中出現短暫低血壓予間羥胺50μg、100μg分次靜脈注射維持血壓,患者生命體征基本平穩,術中心電圖ST-T未見明顯變化,麻醉效果好。手術歷時75min,術后測麻醉平面T8,安返病房。術中輸液1000mL(乳酸鈉林格液500mL、琥珀酰明膠500mL),實入800mL;術中補鉀1g(術前血鉀3.40mmol/L),失血10mL,未放置尿管。術中診斷:1、急性壞疽性闌尾炎并穿孔周圍膿腫形成;2、急性腹膜炎;3、急性前間壁心肌梗死;4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,心功能1級;5、原發性高血壓;6、糖尿病;7、左腎囊腫。術后繼續抗感染、營養支持治療,地佐辛5mg靜脈滴注止痛,嚴密監測心電圖、心肌酶及有無胸痛發生。
 
術后次日遵囑心內科行冠心病二級預防治療(口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、琥珀酸美托洛爾緩釋片和瑞舒伐他汀鈣片)。多次復查心肌酶標志物:CK-MB均正常,對癥治療后hs-TnT逐步降低(3445.00pg/mL→2867.00pg/mL→1299.00pg/mL→353.90pg/mL,正常<14pg/mL),未再次發生急性心梗?;頰卟∏槊饗院米?,恢復良好,術后第5d出院。
 
討論
 
本例病人4d前無明顯誘因突發胸部灼燒樣疼痛伴大汗淋漓,左上肢麻木感,予硝酸甘油含服等處理后疼痛緩解;入院后復查心電圖示:陳舊性前間壁心肌梗死;心肌酶譜(心梗4d后):hs-TnT:3445pg/mL,CK-MB正常。根據病史、心電圖和心肌酶譜檢查可確診為急性前間壁心肌梗死。急性心梗發生后6月內進行非心臟手術,圍術期再次心梗和發生心源性猝死的危險性明顯增加,高風險患者(合并高血壓、糖尿病和冠心病史)圍術期急性心梗發生率可達33%。該病例“轉移性右下腹疼痛9h余”入院,急性腹膜炎、血象升高(白細胞:10.45×109/L、中性粒細胞:9.35×109/L),感染明顯。
 
此患者因急腹癥而被迫于心肌梗死急性期進行手術。術中探查證實:急性壞疽性闌尾炎并穿孔周圍膿腫形成;急性腹膜炎。該病例心梗后4d行急診手術,術中麻醉管理重點關注心率、血壓、心肌氧耗、冠脈灌注、手術部位牽拉致迷走神經反射對心臟的影響。本例患者選擇硬膜外麻醉,硬膜外麻醉對下腹部手術具有對循環、心率影響小的特點,控制麻醉平面,減少對交感神經的影響,以免引起低血壓導致心率加快、冠脈灌注不足、增加心肌耗氧。術中患者出現短暫低血壓,適當輸液擴容的同時可予小劑量間羥胺升壓處理。同時也避免輸液過多加重心臟前負荷,增加心肌耗氧。術中術后吸氧,改善缺氧。
 
考慮到術中患者對硬膜外麻醉耐受情況,術后未予硬膜外自控鎮痛(PCEA),病房給予地佐辛5mg靜脈滴注止痛,降低患者疼痛應激。術后充分使用冠心病患者二級預防用藥:抗血小板藥物、β受體阻滯劑、他汀類藥物(口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、琥珀酸美托洛爾緩釋片和瑞舒伐他汀鈣片),監測患者心肌酶標志物hs-TnT逐步降低(3445.00pg/mL→2867.00pg/mL→1299.00pg/mL→353.90pg/mL,正常<14pg/mL),未再次發生急性心梗,術后恢復良好。
 
原始出處:

秦忠林,劉家波.急性心肌梗死患者闌尾切除術麻醉一例[J].云南醫藥,2018,39(03):283-284.



小提示:78%用戶已下載梅斯醫學APP,更方便閱讀和交流,請掃描二維碼直接下載APP

只有APP中用戶,且經認證才能發表評論!馬上下載

体彩36选7走势图