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23选5走势图:ECMO 管理中的相關問題

2019-8-19 作者:王停停 孫甲君   來源:重癥醫學 我要評論1
Tags: ECMO  管理  醫學知識  心血管  


關鍵詞

重癥監護; ECMO; 循環; 呼吸機管理; 靶器官衰竭

 要點

1、血流速應以維持足夠的灌注和恢復器官功能為目標

2、呼吸管理實行肺?;ば醞ㄆ唄?/div>

3、ECMO 期間要進行適宜的抗凝監測

4、近紅外組織氧合測定儀是評估腦及肢體灌注的重要工具

前言

危重病人需要全面的體格檢查及實驗室輔助檢查以解決所有的內外科問題. ECMO更需要特別的關注.其中重點包括心血管支持及呼吸支持.病人可能會使 ECMO 走向失敗, 因此除心血管支持之外需要全方位的臟器功能支持。尤其是心-血管加壓藥-肺-呼吸機-ECMO 之間的相互影響。必須關注需要腎替代治療的病人, 以糾正代謝紊亂 。對肝衰竭的病人要進行肝臟支持 。臨床醫生必須清楚 ECMO 僅僅是一個支持的手段以提供病人器官功能恢復的時間, 在器官功能好轉之前常?;嵊幸還遠窕?。本文重點闡述 ICU 查房過程中ECMO 病人常出現的問題. 對于ECMO 支持的病人, 在查房期間都需要常規涵蓋這些問題。

循環問題

靶器官灌注可以通過血流量和灌注壓來定義. 象其他危重病人一樣, 為了保障靶器官有效灌注, 對于 VA-或 VV-ECMO 病人平均動脈壓也需要維持在65-70mmHg 或更高一點。VA-ECMO 病人的平均動脈壓要維持在100mmHg 以下, 原因是體循環血管阻力、左室后負荷與血管擴張以及ECMO 血流之間是有竟爭的.理想的 ECMO 血流速應該以降低心室負荷為目標, 不能簡單地通過體表面積來計算.。我們以前的綜述建議更高的平均動脈壓可以改善預后, 但隨意地應用血管加壓藥以達到更高的平均動脈壓有待臨床進一步證實。血流速和血壓的調整目標是維持有效的組織灌注, 這需要通過體格檢查(例如,尿量)和實驗室指標(如乳酸)來判斷.

應通過經胸超聲心動圖和持續經食道超聲心動圖血流動力學監測來判斷心功能。一旦心臟停搏, 應在肺水腫和左室擴張發生前4-6小時內進行心臟減壓。心臟停搏或無脈電活動的內科處理包括 ECMO 全血流, 降低體循環阻力, 糾正發熱/ 電解質紊亂/ 酸中毒/ 低氧血癥和/或應用正性肌力藥物。一旦心搏恢復失敗必須進行外科打孔左室減壓以預防肺水腫。心搏停止增加心室內血液凝固的發生率, 從而增加中風的風險。一旦 VA-ECMO 開始工作, 所有心肌正性肌力藥物均須停止使用以降低心肌做功, 允許 VA-ECMO 維持有效循環。主動脈球囊反搏(IABP) 可能干擾ECMO血流并不能降低左室后負荷, 但可增加舒張期充盈壓;如果凝血功能正常建議去除IABP。在 ECMO 之前,心內科專家常規應用左室輔助(Impella 2.5)來降低左室負荷, 可能是沒有必要且花費較大, 因其收益小且具有明顯溶血移位穿孔的風險.。ECMO病人進行 Swan Ganz導管監測是不必要的。肺動脈壓力和中心靜脈壓力是不準確的且可能隨著 ECMO 血流的變化而變化.

ECMO 最大的血液速取決于動靜脈插管內徑的大小. 。每一種插管都具有其特有的流速-壓力曲線。動靜脈插管內徑越大, 其輸送的血流速也越大。例如, 17-F 動脈插管僅能夠提供4-5L/min 的血流速, 而21-F動脈插管可提供6L/min 的血流速且不會顯著增加插管內壓力。

除了插管口徑大小這一機械性問題之外, 在 ECMO 運轉期間低血流會隨時發生。ECMO 低血流速常常導致低灌注壓/ 靶器官低灌注/低氧血癥/高碳酸血癥和休克惡化。因此, ECMO 低血流速應該立即解決。低血流速通常與病人的容量狀態有關, 大多于 ECMO 開始后24小時內出現或在大量利尿時出現。ECMO 管路抖動常常是低血流速的先兆。 管路抖動現象是由于低的血管內容量狀態導致 ECMO管路內負壓增加, 從而使靜脈管路觸碰到血管壁所致;持續的管路抖動可能會引起 ECMO 機器報警或管路”吸癟”, 這可以通過調小 ECMO 血流轉速來很快解決,直到管路抖動最小。

隨著液體的輸注, 緩慢增加 ECMO血流轉速, 以達到穩定的血流速。擴容是解決這一問題的關鍵。如果低血流速持續存在, 臨床醫生應該評估可能的失液原因, 如腹膜后出血/ 腸道出血/沿手術切口滲血到第三間隙, 或靜脈管路位置不當。對于 VA-ECMO, 如果靜脈插管位于下腔靜脈且 ECMO 血流速低, 靜脈插管頂端應該再插進至少到右房, 最好插到上腔靜脈以獲得最大血流速.。在VV ECMO,醫師應通過X線和超聲心動圖來確定導管位置, 以便發現管路進入右室或肝靜脈,如發現應立即復位。雖經擴容仍存在低血流速的其它原因包括嚴重腹脹所致靜脈管路受壓、張力性氣胸、心包填塞以及靜脈管路內大量血栓形成。

呼吸管理

一旦ECMO啟用,呼吸機就會從一個供氧和通氣的工具轉換為了一個降低全身炎癥反應的工具。在ECMO支持下,雙肺仍可提供一小部分氣體交換,為避免肺過度通氣或膨脹不良以及肺損傷,機械通氣策略仍是至關重要的。由于ECMO(VA或VV)減少了病人對肺的依賴,機械通氣策略就應轉換為肺?;ば圓唄?,通過降低潮氣量至≤6ml/Kg理想體重來實現。雖然小潮氣量肺?;ば醞ㄆ唄允潛曜?,但降低跨肺驅動壓(氣道峰壓與呼氣末正壓的差值)以及避免肺塌陷對于呼吸功能恢復是很重要的。肺塌陷需要高氣道壓力來克服肺不張,也就是克服低通氣帶來的自然滯后。而增加的壓力和肺泡表面活性物質的丟失均會加劇炎癥反應。因此,應根據個體的氣道峰壓調整呼氣末正壓(PEEP)。由于ECMO可以直接給血液供氧,可通過調整呼吸機使吸入氧濃度最低以減少氧中毒。雖然對ECMO期間機械通氣的精確目標或最佳通氣模式沒有共識,傳統的氧合目標為PO2>60mmHg、氧飽和度>80%。

ARDS病人應用ECMO期間經?;岱⑸問當?。對于背段肺實變的患者最有可能會從俯臥位中獲益。雖然沒有ECMO患者俯臥位的隨機研究,但是許多醫療中心的患者ECMO期間會采取俯臥位。應用特制的翻身床- Rotaprone  (KCI, San Antonio, TX) 使患者俯臥位以控制俯臥位時間已被成功實行,但一定要嚴格注意?;CMO管路、氣管插管以及其它靜脈通路。俯臥位可被認為ECMO低潮氣量通氣的輔助措施。如果患者痰液粘稠或量多,有必要進行支氣管鏡檢以清理肺部。

ECMO氧合器需每日檢查有無血栓塊或白色纖維絲形成。氧合器的功能下降可能會導致低氧合發生??梢醞ü鹺掀髑昂蟮難治隼慈范ㄑ鹺掀魘?。如果ECMO的FiO2定為100%情況下的氧合器前后PaO2差<150mmHg,就需要考慮更換氧合器了。

隨著ECMO改善靶器官關注,ECMO植入后肝腎功能應有所好轉。如果肝腎功能惡化可能是ECMO不起作用或之前存在肝腎疾病。推薦使用獨立于ECMO管路的持續腎替代治療以避免空氣栓塞。持續酸血癥可能是由于任一器官的灌注不足、組織壞死或遠端肢體缺血。氧合器衰竭可表現為嚴重溶血。 血尿(其治療需要暫??鼓?、彌散性血管內凝血(DIC)以及溶血(其治療需增加抗凝)之間的鑒別診斷需要緊急進行,因為治療是大不一樣的。

腸道管理

腸內營養是營養的首選途徑。除鎮靜藥物以外, 當ECMO患者需使用肌松劑時,推薦使用幽門后喂養管。一旦患者需采取俯臥位,固定好喂養管是必要的。突然出現腹脹或乳酸增加可能是腸缺血的早期信號,是預后不良的標志。由于多種儀器如經食道超聲心動圖、喂養管的植入,口咽部出血在ECMO患者中常見。此時適當請耳鼻喉科醫師會診并進行填塞止血可能是必要的。大約20%的撕裂傷患者有必要進行手術干預。

ECMO應用期間急性肝衰竭的總體發生率大約為15%,部分急性肝衰竭病例進展為多器官衰竭并死亡。在我們機構,即使有合適的ECMO血流速和血壓,當患者出現膽紅素升高(>10mg/dL)或肝酶急劇升高(>1000U/L)時我們也提倡應用肝臟透析(MARS:分子吸附再循環系統)治療。

血管管理

血管并發癥是常見的并且提示VA ECMO患者預后不良。為避免血管并發癥的發生,推薦在所有VA ECMO患者中在X線和超聲引導下植入遠端灌注導管。股動脈遠端灌注管一端插入股動脈遠端,另一端與ECMO動脈管路連接為遠端肢體供應氧合血液。需要植入股動脈遠端灌注導管是由于ECMO動脈管路的存在限制了血液流向遠端股動脈。重要的是確保遠端灌注導管血流的通暢, 有時需要血管造影的幫助。遠端灌注導管可能會發生凝血、脫出或位置不當,從而導致遠端肢體缺血并發癥發生。應使用多普勒超聲進行常規脈搏檢查。為確保遠端肢體灌注,應在VA ECMO支持患者中常規進行下肢組織血氧飽和度測定。

血液學問題

術后第一天即應開始抗凝治療,應用肝素使部分凝血活酶時間(PTT)達到45-55s的目標值。用于監測凝血功能的指標很多,包括抗凝血因子X、活化凝血時間以及PTT,其中PTT是最劃算的床邊檢查指標。在我們單位,置管時給予5000-7500U的肝素,在ECMO后第一日開始靜脈滴注肝素??鼓勘曄竊赩A ECMO和VV ECMO中使PTT達到45-55s。 
              
如果患者出現出血并發癥,在ECMO全血流的情況下, 暫??鼓前踩?。如果有活動性出血,如小量出血肝素可暫停6h,如果大量出血例如持續腹膜后出血、胃腸道出血或氣管內出血,肝素則需繼續停用24h??梢鑰悸淺鲅課壞氖質躉蚪槿脛寡?。在VV ECMO,抗凝可暫停較長時間,因為卒中風險與管路無關。在VA ECMO,長時間不抗凝可能增加患者血栓栓塞風險。如果由于ECMO血流速低、心臟停搏或既往肺栓塞史而預期可能會出現血栓栓塞,那么抗凝目標應升至PTT達到55-65s。必須持續監測ECMO管路內有無血栓或纖維蛋白形成。如前所述,膜肺功能下降更多地表現為氧合器的氧合效力下降而不是ECMO低血流速。如需更換氧合器,不需要額外靜脈推注肝素。

為優化氧輸送應使Hb>8-9g/dL。由于管路中液體使血液稀釋,ECMO開始時可能會出現Hb下降。根據管路長度和設計,ECMO的管路容積最少可達400ml。置管后不久發生的持續Hb下降提示大血管損傷,需要立即進行影像檢查。

血泵運轉可以導致血小板消耗,如沒有出血傾向或血小板計數不低于50000(B/L), 一般都是可以接受的。如果懷疑肝素誘導的血小板減少癥,應行血小板因子4(PF4)監測和5-羥色胺釋放試驗(SRA), 并在轉換為替代抗凝劑前需請血液科會診,因為可替代的抗凝劑一般都是昂貴的。


在圍術期結束后,除非有確定的感染存在,否則沒必要應用抗生素。ECMO患者存在各種 ICU獲得感染的風險,包括導管相關感染、導尿管相關感染以及呼吸機相關性肺炎。ECMO期間可能會發生發熱和白細胞增多等全身性炎癥反應, 但所有的發熱均需要全面檢查以明確發熱原因。在留取所有培養后是否開始經驗性抗感染治療還需完善降鈣素原(PCT)化驗來進一步評估。我們之前的研究顯示PCT水平與感染存在高度相關。我們相信以PCT為導向的抗生素治療具有高的性價比; 因為5天才能取得細菌培養結果, 而降鈣素原結果當天就可獲得。PCT>5mg/dL需開始感染相關的診斷檢查并開始經驗性廣譜抗生素治療。對插管部位進行每日評估、插管部位常規無菌換藥并盡量減少管路的移動是ECMO支持患者的護理常規。

據報道,在大約60%的患者中存在拔管后全身炎癥反應綜合征(SIRS),這需要引起關注并需進行發熱鑒別診斷。我們報導的一組的觀察病例證實約80%的患者存在發熱,70%有白細胞增多、50%的患者有升壓藥物需求增加。經培養證實感染的患者存活率更低。

神經功能

神經系統損傷是ECMO支持的嚴重并發癥并且是常見的致死原因。血栓栓塞可能來自主動脈、插管部位或ECMO管路??鼓瘟瓶贍芑岬賈侶誄鲅?。ECMO期間或ECMO前的低氧或低腦灌注可能會導致缺氧性腦損傷。

在ECMO支持期間,大多數患者都被深鎮靜以至于完整的神經系統檢查是困難的,盡管有每日喚醒。應用近紅外光譜儀測定大腦血氧含量是識別腦低灌注的重要工具,對早期發現神經功能損傷是有用的。ECMO期間應監測腦局部血氧飽和度(rOS2)。rOS2數值降至40以下或較基線值下降>20%是有意義的;這取決于所用裝置及其正常參考范圍。雙側rOS2下降可以反映全身事件例如低灌注和/或低氧血癥,應立即通過增加灌注壓和血流速以及增加由ECMO或呼吸機提供的氧并檢查血紅蛋白濃度來治療。盡管經過以上處理后仍存在rOS2的單側下降或持續雙側下降提示腦缺血事件。及時行計算機斷層掃描是排除神經損傷的必要措施。

院內轉運

ECMO支持治療期間的院內轉運可能是必要的。病人可能因各種原因需要去手術室、CT室、介入室或導管室。這些轉運必須在一個訓練有素的團隊的標準監護下實現,這個團隊包括護士、體外循環師和呼吸治療師。雖然ECMO治療不需要床旁體外循環師常規在場,但為預防出現機械問題,體外循環師應陪同所有的ECMO轉運。 離心泵停轉雖罕見,但轉運期間可能發生。如果ECMO泵停止運行,應毫無遲疑的進行手搖啟動。一人進行手搖ECMO離心泵的同時, 體外循環師就可以重新設置ECMO或更換新管路。

家庭問題

對大多數內科醫師來講,向患者家屬解釋ECMO的操作程序、風險與獲益是困難的,尤其是關于如何強調ECMO是病人臟器功能恢復、治療,直到完全康復的一種支持手段。在這些緊急情況下給家屬希望且以符合實際的目標是困難的?;な炕蚱淥攪迫嗽幣燦νü芩滓錐撓镅韻蚧頰嘸沂艚饈虴CMO的管路及其必要性。我們應向家屬強調ECMO不是標準治療,但患者的循環、氧合和CO2的清除均取決于它。重要的是每日讓家屬了解患者病情變化及可能預后,例如完全恢復或部分恢復,在等待移植過程中, 長期心臟支持裝置使用的必要性。社會工作、護理管理、宗教工作者和姑息治療均在患者家庭幸福方面發揮了作用。



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